医疗保险付费管理制度

第一章  总  则

　　第一条  为适应国家医保支付方式改革，提质增效使用医保基金，提升医保规范化、科学化、精细化管理水平，根据《聊城市基本医疗保险服务协议书》、《按疾病诊断相关分组（DRG）付费特例单议工作管理办法（试行)》、《2022年聊城市疾病诊断相关分组（DRG）付费办法（试行）》、《聊城市工伤医疗服务协议书》等文件制定本制度。

　　第二条  建立多部门协作的医保付费管理体系，针对疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费等付费方式进行规范化管理。医院医保处牵头，医务处、药学部、设备处、财务处、运营部、病案信息科、信息中心、质控科等管理部门相互配合，实现提质增效使用医保基金。

第二章  DRG付费管理

　　第三条  医院设立DRG医疗质量费用工作组，工作组成员包括医保处、医务处、药学部、设备处、财务处、运营部、病案信息科、信息中心、质控科等。多部门各司其职，联合协作，针对诊疗行为、药品耗材控费、编码、入组结算等方面进行重点管理。

　　第四条  组织对临床医务人员进行DRG付费相关政策及操作的培训、指导、宣传及交流工作，促进医务人员掌握DRG付费政策，合理诊疗、合理检查、合理用药，避免出现违规行为。

　　第五条  开展DRG费用监测、分析和反馈工作。每月对上月医院DRG结算数据进行分析，并反馈临床科室，协助DRG亏损科室开展亏损原因分析，采取改进措施。

　　第六条  建立针对诊疗组的DRG付费激励约束机制，以保障医疗质量、规范诊疗行为、提高医务人员积极性为核心，适应医保支付方式改革，促进医院整体绩效提升。

　　第七条  保证医疗质量和重症患者救治，建立DRG极值申诉挂账机制，极值病例不纳入考核范围。根据医保中心DRG极值标准和本院实际情况，合理设置极低值、极高值标准。极高值由临床科室提出申诉，DRG医疗质量费用工作组专家讨论投票，决定是否判定为极高值。

　　第八条  由病案信息科做好住院病案首页编码工作，对DRG入组异常、需要复核的病历及时复核，确保编码准确。同时督导临床科室及时完成病历归档，以及疾病诊断、手术名称编码的规范填写。

　　第九条  患者出院后，医保处完成医保系统结算，上传编码文件或医保结算清单，实现DRG结算。DRG结算不影响患者办理出院手续。办理退费重结的患者，需待医保系统重新结算后，再次上传编码文件或医保结算清单，重新进行DRG结算。

　　第十条  做好医院系统和医保系统的对接和运行维护工作，在DRG结算、管理、数据分析、临床分组等方面，建立符合DRG付费方式要求的信息化支持体系。

　　第十一条  定期收集DRG结算问题。医院层面的问题，组织相关部门进行整改；政策层面的问题，收集汇总后上报医保经办机构。针对临床科室提出的聊城CHS-DRG临床分组方案分组建议，按照医保经办机构上报要求专门上报。

第三章  按项目付费管理

　　第十二条 按项目付费的医疗保险险种包括工伤保险、生育保险、离休、跨省异地结算及部分不实施DRG付费的聊城市城乡居民基本医疗保险。

　　第十三条 医保处负责按项目付费险种的政策落实和日常管理工作。

第四章  附  则

　　第十四条 本制度由医保处负责解释。

　　第十五条 本制度自发布之日起施行。