医疗保险管理工作制度

第一章  总  则

　　第一条为响应国家医疗保险政策，建设现代医院管理制度，促进医院高质量发展，完善医院医保管理体系，保障医保基金合理使用，为参保患者提供优质高效的医疗服务，根据《聊城市基本医疗保险服务协议书》、《按疾病诊断相关分组（DRG）付费特例单议工作管理办法（试行)》、《2022年聊城市疾病诊断相关分组（DRG）付费办法（试行）》、《聊城市工伤医疗服务协议书》等文件制定本制度。

第二章  组织架构与部门职能

　　第二条 在院领导带领下进行医院医保管理工作，根据国家政策、医院发展方向，确定医保管理工作目标与开展方式，由医保处负责具体工作的执行。

　　第三条 医保处各岗位工作人员严格遵守医院的各项规定，各岗位工作人员应当具备相关专业知识与业务能力，按照岗位职责尽职尽责完成负责的工作。各临床、医技科室设置医保联络员。

　　第四条 医保处向主管院领导及时汇报医保各项政策、医保管理工作及医保各类数据指标的进展情况，结合本院运行特点，制定医保管理措施及办法。

　　第五条 医院建立多部门协作的医保管理体系，针对医保支付、药品、耗材、诊疗项目等医保相关问题进行规范化管理。医保处牵头协调和处理院内、院外的各种基本医保类事务，涉及多部门协作的，医保处协同医务处、护理部、药学部、设备处、财务处、门诊部、运营部、病案信息科、信息中心等管理部门相互配合，各司其职，保证医保政策贯彻执行。

第三章 主要业务及工作机制

　　第六条 按照上级部门与我院每年签署的《聊城市基本医疗保险服务协议书》(年度)和《聊城市工伤医疗服务协议书》要求，做好医保、工伤等险种费用的管理、结算以及上传等工作。

　　第七条 检查并督促医保基金应付款的支付情况，根据医保局每年下达的指标及政策，制订医保费用管理计划。

　　第八条 监督医院医保基金的合理使用，对临床科室进行医保质量监控。定期开展医保基金合理使用自查，及时发现问题、解决问题，注重举一反三，严防问题苗头出现，坚决杜绝任何欺诈骗保行为。充分利用信息系统开展医保事前、事中、事后管理，加强大数据动态智能监控。

　　第九条 定期进行疾病诊断相关分组(CHS-DRG)等医保相关指标分析并及时反馈给科室，及时总结医保付费管理中发现的问题并制定相应的改进措施。

　　第十条 多部门协作开展医保各类检查（如：“医保飞行检查”、“医保全覆盖检查”、“医保年度考核”等）现场接待、问题申诉、问题整改和回头看自查等工作。建立医保违规处罚机制，对违反医保规定的行为进行处罚。

　　第十一条 制订医保政策的培训方案，定期对医务人员培训，指导医院工作人员合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

　　第十二条 设置医保业务窗口，为患者及家属提供医保相关事项的办理服务，处理患者因医保费用报销产生的各类问题。

　　第十三条 多部门协作开展药品耗材集中采购工作。医保处开展政策解读宣贯，并协调药品、耗材管理部门及临床科室落实集采政策，协助医务处、药学部、设备处等部门按政策规定开展国家药品、耗材集中采购工作，合理报量，定期监测，保证任务按时按量完成。

　　第十四条 多部门协作及时完成医保目录库维护工作。医保处、药学部、设备处协作完成药品、诊疗项目、耗材、服务设施目录库的维护工作，信息中心协助进行医保目录库的维护和管理工作。

　　第十五条 多部门协作加强医保信息建设。协同相关部门共同做好医保信息改革相关工作，完成药品、耗材、诊断、定点医疗机构、医师代码、护士代码、药学人员代码、医技人员代码等国家医保编码维护，以及医保信息需求的提出、开发、升级、维护和故障处理等工作。

　　第十六条 致力于协调“医”“患”“保”三者关系，不断发现与总结医保政策实施过程中遇到的普遍问题和难点问题，并积极向领导和有关部门汇报，为医保行政部门提供相关依据，建立良好的医保发展外部环境。

第四章  医保工作质量目标

　　第十七条 结合本院实际，明确重点指标开展质量提升管理工作。

　　第十八条 根据按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)支付政策，设置临床科室横比、纵比指标，建立DRG激励约束机制，提升医疗质量、实现合理结余。

　　第十九条 合理使用医保基金，杜绝出现任何欺诈骗保行为，减少拒付额。

第五章 附  则

　　第二十条 本制度由医保处负责解释。

　　第二十一条 本制度自发布之日起施行。