门诊特殊病、慢病患者就诊管理规定

第一章  总  则

　　第一条 为进一步提高医疗保险门诊特殊病、慢性病审核管理水平，严格把关参保患者待遇审批，严格审核门诊特殊病、慢性病患者门诊费用报销审核，保障医保基金的合理安全使用，执行聊城市医保门诊特殊病、慢性病管理的有关规定，根据《中华人民共和国社会保险法》、《聊城市基本医疗保险服务协议书》等文件制定本制度。

第二章  规范门诊特殊病、慢性病管理

　　第二条 门诊特殊病、慢性病保障范围是参保患者在定点医药机构发生的核定慢特病种的检查、治疗和药品费用。使用的药品应与核定慢特病种相关且在医保目录范围内，原则上一种疾病使用 3 种药品、两种疾病使用 4 种药品、三种及以上疾病使用 5 种药，中草药按一种药品计算。

　　第三条 门诊特殊病、慢性病资格确认

　　(一)审批材料

　　1）住院病历复印件（与申请病种有关的近三年二级综合及以上医疗机构或二级以上专科公立医疗机构住院病历）

　　2)一寸免冠照片和身份证复印件各一张。

　　（二）医院审核

　　1)需由两名专业相关的副主任医师及以上技术职称的医师进行初审。初审通过后，再报医保部门进行复审。复审通过后可进行慢特病联网备案。

　　2)每月由医保处组织进行评审。

　　第四条 门诊特殊病、慢性病退出机制

　　如有严重违规行为自动退出：串换药品等弄虚作假行为、转借他人使用等。

　　第五条 监督管理

　　医保处对慢特病资格确认、用药、检查、治疗等情况进行监督管理。对在门诊特殊病、慢性病资格确认过程中，不严格执行门诊特殊病、慢性病标准，甚或发生徇私舞弊、伪造病历等行为，将不符合门诊特殊病、慢性病标准的患者资格确认通过的，一经发现，立即终止相关患者门诊特殊病、慢性病待遇：属于医保医师责任的，取消其医保医师资格，3年内不许重新申请医保医师资格。

第三章  附  则

　　第六条 本制度由医保处负责解释。

　　第七条 本制度自发布之日起施行。