基本医疗保险管理规定

第一章  总  则

　　第一条 为保障广大参保人员能够享受基本医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《聊城市基本医疗保险服务协议书》、《按疾病诊断相关分组（DRG）付费特例单议工作管理办法（试行)》、《2022年聊城市疾病诊断相关分组（DRG）付费办法（试行）》等文件制定本制度。

　　第二条 管理险种范围包括：聊城市城镇职工基本医疗保险、聊城市城乡居民基本医疗保险、省内市外异地、跨省异地、离休统筹参照此规定管理，特殊政策除外。

第二章  门急诊管理

　　第三条 医生接诊医保患者，应核对是否患者本人就医，如为代开药，应严格执行门诊“代开药”管理规定。家属代开药必须满足以下条件：参保人员患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医者，可由家属“代开药”；家属必须持患者身份证和社保卡就医；医生应根据患者门诊病历、检查化验报告等开具相关药品，并在信息系统中登记代开药人的姓名、身份证号、手机号、代开药原因。

　　第四条 应为医保患者书写《门急诊病历》，医生每次接诊均应核实患者门诊病历和相应的检查化验报告。

　　第五条 应按照医政规定，合理检查、合理用药、合理治疗。收费时需符合物价标准，杜绝出现重复收费、分解收费等违规收费行为。

　　第六条 常见不报销情况：门诊未持卡就医；伤因或病因不符合报销规定，如车祸，打架斗殴、他人伤害等有责任方事故，滑雪、骑马、旅游等有门票收费的情况；正常妊娠医疗保健、计划生育、不孕不育、孕前咨询、体检等；超说明书和医保限适规定的药品和诊疗项目。

　　第七条 患者缴费后，应为患者提供收据和明细清单。

　　第八条 变更不同医保类型的，需经医保处审核。

第三章  住院管理

　　第九条 患者住院期间不能发生医保门急诊费用。

　　第十条 各病房根据本科室收治患者特点，预估患者大致需要自费、自付的金额，作为患者缴纳预交金的依据。如在院期间发现预交金不足，需及时请患者前往住院处进行补交。

　　第十一条 各病房在外伤患者住院前、术前明确本次住院的伤因是否符合医保报销政策，有第三方责任的基本医疗保险不予支付，无第三方责任的需与患者签署《外伤无第三方责任书》，留存病历。避免出院时因整笔费用不能报销引起的纠纷。

　　第十二条 各病房需对新入院患者身份进行核实。在患者入院当天，核实是否本人住院，发现不相符的，应立即暂停治疗，并联系医保处核实情况，采取上报医保中心等进一步措施。

　　第十三条 医护人员在开具药品、诊疗项目和服务设施时，应严格执行医保三大目录库、审核问题反馈等相关规定，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

　　第十四条 当使用超医保三大目录库、超药品说明书、产品注册证等适用范围规定的药品、耗材和诊疗项目时，应提前告知患者，并签署“自费协议书”，留存在病历中。

　　第十五条 各病区应设专人负责病房医保工作，定期抽查出院病历，发现问题及时沟通整改。

　　第十六条 住院患者退费，住院退费只能按时间顺序，逆向逐笔退费。

第四章  附  则

　　第十七条 本制度由医保处负责解释。

　　第十八条 本制度自发布之日起施行。